Patientenaufnahmeschein in der Kleintierpraxis Sylke Rhein

Persönliche Daten

Patientendaten

Ich bin damit einverstanden, dass Fotos von meinem Tier zu Werbe-& Informationszwecken online (auf unsere Webseite) und auf Social Media Plattformen veröffentlicht werden.

Ich versichere, dass ich Halter des Tieres und somit berechtigt bin, einen Vertrag über die Durchführung erforderlicher Behandlungen und Operationen zu schließen. Ich versichere ferner, dass ich willens und in der Lage bin, die dadurch entstehenden Kosten zu tragen.

Sofern ich nicht Halter des Tieres bin, versichere ich, im ausdrücklichen Auftrag des Tierhalters zu handeln. Fehlt es an einer Bevollmächtigung, oder stellt der Tierhalter eine Bevollmächtigung in Abrede, bestätige ich hiermit, dass ich für die entstehenden Kosten aus der Behandlung aufkommen werde.

Soweit es zur Diagnosefindung erforderlich ist, ermächtige ich den Inhaber und die Mitarbeiter der Praxis, Leistungen Dritter (Labor, Spezialuntersuchungsanstalten u ä.) in meinem Namen und auf meine Rechnung in Anspruch zu nehmen.

Mir ist bekannt, dass die Kleintierarztpraxis Rhein nach der derzeit gültigen Fassung der Gebührenordnung für Tierärzte (GOT) abrechnet und im Notdienst erhöhte Gebühren anfallen. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Personalien und gebe den Auftrag zur Untersuchung / Behandlung des oben aufgeführten Tieres. Bitte beachten Sie, nicht rechtzeitig abgesagte Termine werden Ihnen in Rechnung gestellt.

Datenschutz: Wir verarbeiten Ihre Daten ausschließlich zur Bearbeitung Ihrer Anfrage oder Ihres Auftrags. Weitere Informationen zum Umgang mit personenbezogenen Daten finden Sie in unseren Datenschutzhinweisen. Die Daten werden 24 Monate nach der Anfrage gelöscht.